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Prevenir la depresión en el embarazo para mejorar toda la salud mental.


Abordar los trastornos mentales antes de que surjan en las mujeres embarazadas y las nuevas madres es un enfoque que podría ampliarse en línea, y ayudaría a la salud general de las poblaciones.


Ricardo F. Muñoz


He estado convencido de la importancia de la prevención para abordar los problemas de salud mental desde principios de la década de 1970, cuando comencé mi doctorado en psicología clínica. Pero solo ahora existe evidencia suficiente de los ensayos clínicos de la efectividad de las intervenciones preventivas, utilizando enfoques derivados de la terapia conductual interpersonal y cognitiva, para justificar su implementación. Y solo ahora están disponibles las herramientas para hacer que tales intervenciones estén disponibles para personas de todo el mundo.

Dos informes recientes subrayan esta conclusión. En febrero, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., Un panel independiente de expertos en medicina basada en la evidencia, instó a los médicos a «proporcionar o derivar a las personas embarazadas y posparto con mayor riesgo de depresión perinatal a intervenciones de asesoramiento» 1 . Y el mes pasado, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. (NASEM) emitieron un informe 2 en el que se pedía a varias partes interesadas, desde educadores hasta formuladores de políticas, para prevenir trastornos de salud mental y promover un desarrollo mental, emocional y conductual saludable en los menores de 25 años (Fui miembro de los comités que prepararon este documento y dos informes anteriores de NASEM en 1994 y 2009sobre intervenciones preventivas 3 , 4. )

El último llamado a la acción 2 de NASEM es tan completo que es difícil saber por dónde comenzar. Propongo que los esfuerzos iniciales se centren en prevenir la depresión en mujeres embarazadas o en mujeres que han dado a luz recientemente (depresión perinatal). Existe evidencia sustancial de la efectividad de proporcionar a estas mujeres habilidades básicas en el manejo del estado de ánimo 5 . Estas intervenciones podrían tener un impacto entre generaciones, porque una mejor salud mental materna está vinculada al desarrollo más saludable de los bebés 2. Y si los investigadores y los sistemas de atención médica supervisaran y compararan la epidemiología de la depresión en miles de madres y sus hijos en áreas que han implementado o no intervenciones preventivas, las partes interesadas podrían medir su efecto en comunidades enteras.

En última instancia, se deberán crear intervenciones masivas abiertas en línea (similar a los cursos masivos abiertos en línea que se imparten en Internet de forma gratuita). Esto permitiría a cualquiera obtener información y herramientas para ayudarlos a evitar la depresión, en los momentos y lugares que les resulten convenientes.

Las mujeres embarazadas en Lima, Perú, se pintaron mutuamente en 2013 para ayudar a un hospital local a crear conciencia sobre la buena atención médica de maternidad. Crédito: Enrique Castro-Mendivil / Reuters

Un desafío global

En los Estados Unidos, casi el 15% de los hombres y alrededor del 26% de las mujeres experimentan un episodio depresivo mayor en algún momento 6 . A las personas se les diagnostica esto si informan haber experimentado cinco de nueve síntomas durante al menos dos semanas. Estos deben incluir sentirse deprimido o no poder sentir interés o placer, así como problemas para dormir, cambios en el apetito, fatiga o tener pensamientos suicidas.

Numerosos tratamientos psicológicos, farmacológicos y físicos son efectivos, como la terapia cognitiva conductual, los fármacos antidepresivos y la terapia electroconvulsiva. Pero muchas personas que están deprimidas no reciben tratamiento 7 porque temen el estigma, no pueden ir a las clínicas o pagar el tratamiento, o porque no hay suficientes psicólogos y psiquiatras para satisfacer sus necesidades.

Dados estos desafíos, y especialmente dada la magnitud del problema , las sociedades de todo el mundo deben tomar medidas para evitar que la depresión se arraigue en primer lugar.

El número de ensayos controlados aleatorios que prueban las intervenciones preventivas ha aumentado considerablemente desde 1995 (ver «Datos de montaje»). La mayoría de los dos enfoques se han estudiado: la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal. El primero implica enseñar a las personas cómo usar la relación natural entre pensamientos, comportamientos y estado de ánimo para aumentar esos pensamientos y comportamientos que conducen a estados de ánimo saludables, y para reducir o modificar aquellos que provocan tristeza, impotencia y desesperanza. (Se podría pedir a las personas, por ejemplo, que predigan cómo cambiaría su estado de ánimo si realizaran ciertas actividades, como ver a un amigo, y luego que registren cómo cambió realmente su estado de ánimo después de la actividad). El segundo enfoque, la terapia interpersonal, ayuda la gente se comunica mejor con los demás,

Fuentes: Refs 5, 9 y 10; https://go.nature.com/342TJWV

A principios de la década de 2000 en California, por ejemplo, mis colegas y yo en el Hospital General de San Francisco (ahora el Hospital General y Centro de Trauma Zuckerberg San Francisco) realizamos un estudio piloto financiado por una subvención del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. En el estudio participaron 41 mujeres de habla hispana e inglesa, la mayoría de las cuales estaban en la semana 16 de embarazo. Estas mujeres no estaban clínicamente deprimidas, pero se consideró que tenían un alto riesgo porque obtuvieron una puntuación de 16 o más en una escala de depresión, o tenían antecedentes de episodios depresivos mayores. La intervención preventiva que utilizamos en este caso involucró a psicólogos que enseñaron un curso cognitivo conductual ‘Madres y bebés / Mamás y Bebés’ en sesiones de 2 horas una vez por semana durante 12 semanas. Solo el 14% de las mujeres que tomaron el curso tuvieron un episodio depresivo en el año siguiente, en comparación con el 25% en el grupo control8 .

Un metaanálisis de 32 estudios en 2014 mostró que, en todo tipo de grupos que están en riesgo, desde mujeres embarazadas y nuevas hasta individuos que habían sufrido un derrame cerebral, tales intervenciones preventivas reducen la aparición de episodios depresivos mayores en un 21%, en promedio 9 . En el mismo año, mis colegas y yo descubrimos que 15 de 42 ensayos aleatorios informaron reducciones del 50% o más en la incidencia de depresión 10 .

Luego, este año, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Revisó 50 ensayos controlados aleatorios que probaron intervenciones preventivas específicamente para la depresión perinatal. Esto ha demostrado que, en promedio, tales intervenciones reducen la incidencia de episodios depresivos mayores en un 39%. Sin embargo, un enfoque interpersonal, llamado ROSE, reduce la incidencia de episodios en un 50%, y la intervención de Madres y Bebés reduce la incidencia de episodios en un 53% 5 .

En resumen, los datos sugieren que si implementamos intervenciones que parecen ser las más efectivas en ensayos clínicos, podríamos reducir a la mitad los nuevos casos de depresión mayor.

Entonces, ¿por qué centrarse en mujeres embarazadas o nuevas madres? Propongo un enfoque inicial en la depresión perinatal por cuatro razones. La evidencia es fuerte. La ventana de riesgo es clara (durante el embarazo y durante un año después del parto). Las habilidades de educación y manejo del estado de ánimo podrían integrarse en las clases prenatales o visitas domiciliarias que muchas mujeres embarazadas ya reciben, lo que reduce el costo y el estigma, como se hizo en un estudio de 2010 que involucró a más de 2,000 mujeres en el área de Trent 11 de Inglaterra . Lo más importante, las intervenciones podrían beneficiar a múltiples generaciones . La depresión de una madre está asociada con un peso al nacer y partos prematuros por debajo del promedio, así como con problemas en los niños, tales como el desarrollo cognitivo deteriorado 2. Por el contrario, el desarrollo saludable de los bebés y los niños podría resultar en que tengan embarazos más saludables y planificados cuando ellos mismos alcancen la edad fértil.

Hacer que suceda

Por supuesto, implementar intervenciones preventivas basadas en evidencia para millones de mujeres en riesgo de depresión perinatal en todo el país o el mundo (muchas de las cuales no tienen acceso a atención prenatal o postnatal), así como a otros grupos de riesgo como los adolescentes, es una propuesta desalentadora. El número de terapeutas o trabajadores de la salud disponibles para proporcionar cursos o intervenciones cognitivas conductuales basadas en la terapia interpersonal es muy inadecuado, incluso en lo que respecta al tratamiento. En 2013, por ejemplo, se estima que 43.8 millones de adultos en los Estados Unidos habían experimentado una enfermedad mental en el último año, pero solo 19.6 millones recibieron servicios de salud mental. La Organización Mundial de la Salud estima que, en todo el mundo, más de 300 millones de personas de todas las edades experimentan depresión.. La mayoría no recibe tratamiento. Se requiere una estrategia diferente.

En 1998, con el apoyo del Programa de investigación de enfermedades relacionadas con el tabaco en Oakland, California, mis colegas y yo comenzamos a crear un recurso en línea para ayudar a las personas a dejar de fumar. Luego realizamos un ensayo controlado aleatorio en español e inglés para determinar si el uso del sitio por parte de las personas podría generar tasas de abandono comparables a las obtenidas de las ayudas actuales para dejar de fumar, como el parche de nicotina. (Después de seis meses, las tasas de abandono de las personas que usan parches de nicotina en los Estados Unidos son del 14 al 22% 12 , 13 ).

Después de registrarse en el sitio, las personas pudieron acceder a una guía sobre cómo dejar de fumar. Podrían enviar su «fecha para dejar de fumar» y luego recibirían correos electrónicos informándoles sobre los pasos a seguir a medida que se acerca la fecha. Se les dieron instrucciones sobre cómo manejar sus estados de ánimo y se les animó a llevar diarios como parte de la capacitación para el manejo del estado de ánimo. También se convirtieron en parte de una comunidad en línea que ofrecía apoyo e información.

Nuestra muestra consistió en 1,000 fumadores de 68 países, 69% de los cuales proporcionaron datos de seguimiento después de un año. (Si no recibimos respuesta a nuestros correos electrónicos o llamadas telefónicas, asumimos que esa persona había vuelto a fumar). En nuestro estudio, el 20% de los hispanohablantes y el 21% de los angloparlantes dejaron de fumar 14 . En otras palabras, «emparejamos el parche».

Madres con bebés asisten a una sesión de yoga
Yoga para bebés en São Paulo, Brasil, que algunas madres nuevas encuentran les ayuda a evitar la depresión. Crédito: Nacho Doce / Reuters

En lugar de cerrar el sitio web al final del período de subvención, continuamos ejecutando el juicio con una donación de la Fundación Brin Wojcicki en San Francisco. Durante los siguientes 6 años, los datos de más de 34,000 fumadores de 168 países generaron resultados similares 15 , 16 . Entonces me di cuenta de que nuestras intervenciones abiertas en línea eran muy similares a los cursos en línea abiertos masivos ahora populares. De hecho, realizamos un estudio de prueba de concepto de una intervención masiva abierta en línea, o MOOI 16 .

Diversas intervenciones en línea ya han ayudado a reducir los síntomas de depresión 17 . El programa moodgym de Australia , lanzado en 2001, es una de las intervenciones mundiales en línea más antiguas para la depresión. Con más de un millón de usuarios registrados, podría ser el programa informático cognitivo-conductual más utilizado en el mundo 18 . Y este mes, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido lanzó una campaña en línea llamada Every Mind Matters para ayudar a las personas a mantener su salud mental.

Las intervenciones que solicito serían similares a estas, pero tendrían que desarrollarse de manera que su efectividad pudiera evaluarse de manera continua. Además, la efectividad debería hacerse transparente a través de ‘puntajes de cuadro’ continuamente actualizados en las páginas de inicio; esto podría indicar, por ejemplo, que la intervención resultó en una mejora sustancial para el 20% de 1,000 individuos. Las personas aprenderían a buscar sitios web o aplicaciones que muestren datos de efectividad, al igual que buscan servicios o películas con altas calificaciones.

Los MOOI (sitios web, aplicaciones, intervenciones basadas en texto, etc.) podrían proporcionarse sin cargo a todas las madres embarazadas o nuevas en el mundo, así como a otros grupos en riesgo, como adolescentes, personas que han perdido a un ser querido. uno o aquellos que están experimentando problemas de salud física. En comunidades donde pocas personas tienen acceso a Internet, las clínicas de salud pueden proporcionar salas de recursos donde las personas pueden acceder a los MOOI. Y en ubicaciones remotas donde no hay clínicas, los proveedores locales pueden usar tabletas, computadoras portátiles o teléfonos móviles para compartir MOOI con las personas a las que atienden. De hecho, el curso Madres y Bebés ya se está implementando en Tanzania y Kenia.

Algunos podrían argumentar que la implementación a gran escala es prematura si el riesgo de desarrollar depresión clínica puede reducirse solo en un 50%. Pero tales tasas de reducción son comparables a las de reducir el riesgo de influenza a través de la vacunación (40–60%; ver go.nature.com/2wjkr93 ).

Pocas aplicaciones en línea y de teléfonos inteligentes para la salud mental han sido rigurosamente probadas . Y algunos en el campo podrían estar preocupados de que los MOOI podrían ser inútiles, o peor, dañinos. Todos los MOOI tendrían que estar basados ​​en evidencia.

Otra posible preocupación es que, una vez que los MOOI estén disponibles, las compañías de seguros podrían negarse a reembolsar a las personas por las sesiones en persona con los consejeros. Y existe la preocupación de que los MOOI puedan exacerbar las desigualdades, ya que las personas adineradas reciben terapia cognitiva conductual de terapeutas y las personas más pobres tienen acceso solo a recursos en línea. Pero los riesgos deben compararse con los beneficios de cada intervención.

Pensando aún más grande

Entonces, ¿qué pasa con el otro 50%, cuya depresión es más difícil de evitar?

Como los tres informes NASEM señalan 2 – 4 , la genética, otros factores biológicos, como infecciones por virus o trastornos hormonales, y los entornos sociales y físicos de las personas interactúan para tener un gran impacto en la salud mental.

La epigenética, el estudio de las alteraciones hereditarias de la estructura del genoma que son inducidas por el medio ambiente y no implican cambios en la secuencia de ADN en sí, revela cómo los eventos de la vida afectan la expresión génica y el desarrollo de trastornos mentales. Gran parte de la variación en la metilación del ADN que ocurre durante el primer mes de vida de un bebé, así como su peso al nacer e incluso algunos comportamientos infantiles, se han asociado con factores ambientales prenatales, como los hábitos de fumar, la salud mental y el cuerpo de la madre. peso 2 .

El impacto del entorno social en el desarrollo también se ha documentado en detalle. Cada vez hay más pruebas de que los entornos enriquecedores (logrados al recompensar el buen desempeño en la escuela en lugar de castigar el mal desempeño, por ejemplo) tienen un impacto importante en el desarrollo saludable de los niños 19 .

Para alcanzar el otro 50%, necesitamos expandirnos más allá de las intervenciones enfocadas individualmente. El informe NASEM 2 de 2019 recomienda que los investigadores clínicos, los proveedores de atención médica y los encargados de formular políticas estudien e implementen sistemáticamente intervenciones más ambiciosas que se centren en los entornos sociales y físicos de los niños.

Poco después de llegar a la Universidad de Oregon en Eugene en 1972 para comenzar mi doctorado en psicología clínica, asistí a una charla en el centro de salud mental de la comunidad local. El orador reprendió a los profesionales en la sala, diciendo, en esencia, “Nosotros, los terapeutas, nos sentamos en nuestras oficinas esperando que las personas sufran lo suficiente como para venir a vernos, o ser traídos por su familia o la policía porque son perjudiciales. Deberíamos salir a la comunidad y compartir lo que hemos aprendido para que las personas puedan prevenir los problemas mentales, emocionales y de comportamiento que los llevan a nuestras oficinas «.

Esa noche, decidí dedicar gran parte de mi trabajo profesional a la prevención de los trastornos mentales.

Cuarenta y siete años después, tenemos el conocimiento y las herramientas para crear un mundo en el que menos personas experimentan depresión clínica y otros trastornos mentales. Comencemos a crearlo.

Nature 574 , 631-633 (2019)doi: 10.1038 / d41586-019-03226-8

FUENTE: nature.com


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