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Nadie quiere hablar de catéteres, nuestro silencio podría resultar fatal


La enfermera de la sala quería ser tranquilizadora. «Su madre tiene una pequeña infección y la hemos llevado a cuidados intensivos», le dijo a Sarah Wilkins. (Algunos nombres han sido cambiados.)


Jane Feinmann, Mosaico.

La actualización de Judy Jones, de 68 años, fue inesperada. Se estaba recuperando de la cirugía, se había fracturado la cadera cuando tropezó en un pavimento irregular en el verano de 2015. «Mamá se estaba recuperando lenta pero constantemente. Luego, de la nada, recibí esta llamada telefónica de la sala. Asustó las luces del día. yo.»

Los temores de Sara estaban justificados. Su madre, una maestra jubilada de Greater Manchester, Reino Unido, tuvo sepsis, una respuesta potencialmente mortal a una infección que se estaba propagando por todo su cuerpo, a pesar de recibir antibióticos por vía intravenosa.

Judy es una de los cientos de millones de personas en todo el mundo que desarrollan una infección adquirida en el hospital cada año. En su caso, la causa, dice Sarah, fue un catéter urinario, también conocido como catéter de Foley. Este es un tubo hueco y flexible que se inserta en la vejiga a través de la uretra y se mantiene en su lugar a lo largo del tiempo mediante un pequeño globo.

En todo el mundo, cada año, millones de estos dispositivos se utilizan para vaciar la vejiga cuando los pacientes no pueden hacerlo por sí mismos. Uno de cada cinco pacientes hospitalizados en el Reino Unido y los EE. UU. Tiene un catéter colocado en un momento dado (la proporción es mucho mayor en las unidades de cuidados intensivos). Y a pesar de su uso rutinario, vienen con riesgos.

Como se detalla en las directrices del NHS, las infecciones más comunes adquiridas en la atención médica son las infecciones del tracto urinario (ITU), la mitad de las cuales están asociadas con catéteres. El riesgo de infección está relacionado con varias cosas, incluida la forma en que se cateteriza a un paciente y durante cuánto tiempo.

Alrededor de un tercio de las personas cateterizadas desarrollarán bacterias en la orina después de dos a diez días, y una cuarta parte desarrollará síntomas de una ITU asociada con un catéter (CAUTI). Un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollará infecciones secundarias potencialmente mortales, como la sepsis.

Hay otras posibles complicaciones. En las personas mayores, por ejemplo, los CAUTI pueden contribuir a las caídas y al delirio.

NHS England estima que los CAUTI tienen costos asociados significativos debido a los días de cama adicionales y los tratamientos que requieren, lo que cuesta al NHS hasta £ 99 millones cada año, o £ 1,968 por episodio. La orientación del NHS continúa:

«Con frecuencia, los pacientes son cateterizados de manera que podrían haberse evitado a través de una buena atención de continencia. Casi un tercio de los días de catéter urinario son inapropiados en pacientes hospitalizados y médicos con 26 por ciento de los catéteres insertados en Accidente y Emergencia que no tienen una indicación apropiada, lo que sugiere que muchos Los catéteres se insertan innecesariamente «.

En un hospital de tamaño medio en el Reino Unido, se estima que hasta 15 pacientes mueren cada año por sepsis relacionada con el catéter. En el caso de Judy, el catéter probablemente estuvo en su lugar solo durante cinco días cuando se desarrolló la sepsis.

«Cuando salió de la cirugía, ya tenía el catéter», dice Sarah. «Y ella explotó cuando le pregunté al respecto. Era asunto de ella y no debía interferir.

«Así que ahí estaba debajo de las mantas. Y me temo que fue un caso fuera de vista y fuera de la mente. La enfermera no me lo mencionó y el médico ciertamente no lo hizo. Había tanto de qué preocuparse». nunca se me ocurrió que el mayor riesgo para su salud era el catéter «.

Mi peluquero se horrorizó cuando le conté sobre lo que escribía. Su cabeza giró casi en círculo completo, como si su primer pensamiento fuera si se metería en problemas por tener un cliente con intereses tan desagradables.

No es una reacción inusual a la cateterización urinaria. Las personas expresan su disgusto en voz alta o hacen una cara que dice tanto. Judy Jones, al parecer, no está sola en querer mantener su catéter en secreto. Esta respuesta en sí misma es un riesgo importante para la salud, según Milisa Manojlovich, profesora de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Michigan e investigadora especializada en la comunicación entre médicos y enfermeras.

«Hay una jerarquía de enfermedades, y las infecciones urinarias asociadas con el catéter están en el fondo», dice ella. «No es sexy y no tiene seguidores en Twitter.

«Sabemos que es un tema que las personas evitan hablar, no solo pacientes, sino también médicos y enfermeras. Y eso es peligroso».

Manojlovich es miembro de CatheterOut, un grupo de clínicos y científicos con base en la universidad y en el Sistema de atención médica de Ann Arbor (Asuntos de Veteranos) del VA que se comprometen a aumentar la conciencia sobre el riesgo de utilizar catéteres de manera inadecuada.

«El hecho es que las IU asociadas a catéteres son un problema común y costoso, pero muchos hospitales aún no utilizan prácticas probadas para prevenirlas», dice Sanjay Saint, Profesor de Medicina Interna George Dock de la Universidad de Michigan. en el sistema de atención médica de Ann Arbor de VA y el líder de CatheterOut.

Una nueva investigación muestra que las complicaciones no infecciosas de los catéteres urinarios son aún más comunes. En general, dice Saint, son cinco veces más comunes que las complicaciones infecciosas, con el 57 por ciento de los pacientes que reportan al menos una complicación debido al dispositivo.

Estos incluyen dolor, malestar, sangrado y espasmos en la vejiga durante la inserción del catéter y mientras está en su lugar. Más de un tercio de los pacientes informaron que su catéter restringía la «vida diaria».

Sin embargo, no se trata de deshacerse de los catéteres por completo. Siempre serán necesarios si la vejiga no puede contraerse y se vacía por completo. Dicho esto, se puede evitar una gran cantidad de uso del catéter, más comúnmente cuando se usa el catéter en lugar de un orinal o para hacer que la incontinencia sea más fácil de manejar por parte del personal, o porque se insertó durante una operación y luego se dejó.

Durante más de diez años, el grupo CatheterOut ha realizado una campaña para asegurar que el uso de cada catéter permanente esté justificado, para evitar consecuencias dolorosas y potencialmente mortales de las infecciones urinarias.

«Comenzamos observando a todos los pacientes para ver si tenían un Foley», dice Stacy Sivils, ahora Coordinadora de Mejora de la Calidad en el Sistema de Salud Ann Arbor de VA, recordando su trabajo como enfermera campeona en la campaña CatheterOut en 2010.

«Literalmente levantamos las sábanas. Y luego hablamos con cada enfermera», dice ella.

«No puedes decir:» Soy un experto «. Debes ser muy elocuente». Déjame mostrarte. Vamos a hablar «, dice ella. «Así es como consigues la aceptación. Entonces puedo tener esas conversaciones críticas».

Según Lona Mody, profesora de medicina interna de Amanda Sanford Hickey en la Universidad de Michigan y en el sistema de atención médica Ann Arbor de VA, se trata de cambiar las creencias de los demás. «La gente piensa:» Oh, solo es un catéter. «Tienes que cambiar eso», dice ella.

Y el cambio está ocurriendo, aunque lentamente. Las políticas nacionales han sido algo efectivas. En 2008, Medicare, el programa nacional de seguro de salud de los EE. UU. Para personas mayores de 65 años y discapacitados, dejó de reembolsar a los hospitales cualquier tratamiento que fuera necesario como resultado de un CAUTI y otras siete infecciones adquiridas en el hospital.

Pero investigaciones posteriores sugieren que tales medidas funcionan mejor cuando refuerzan una iniciativa local para introducir prácticas preventivas, como la campaña CatheterOut de la Universidad de Michigan. Un estudio encontró una reducción del 25 por ciento en los CAUTI en los hospitales de Michigan en el año 2009/10, en comparación con una reducción del 6 por ciento en el resto de los EE. UU.

En el Reino Unido, el progreso ha sido más lento, pero las cosas van en la dirección correcta. En el centro de este éxito se encuentran personas como Gill Davey, Gerente de Servicios de Continencia del NHS Foundation Trust de Dudley Group en West Midlands, que ha ayudado a las personas a usar los catéteres de manera segura durante 21 años.

«Entiendo por qué las personas evitan los catéteres urinarios», dice ella. «Mi trabajo es aliviar sus miedos para que puedan vivir vidas independientes, no siempre tienen que pensar en el inodoro».

Ella dice que de las 1,200 personas con catéteres que viven en el área de Dudley, un gran número de ellos se colocaron los dispositivos mientras estaban en el hospital.

«Cuando las personas son dadas de alta», dice Davey, «nadie sabe cuánto tiempo debe permanecer el catéter, ni el médico de cabecera, la enfermera comunitaria, el asesor de continencia del distrito. Ha sido el mismo en todo el país, con cientos, quizás miles, de personas que viven en casa con catéteres que en realidad no son necesarios «.

Es un factor que puede haber contribuido a la alta tasa de pacientes que requieren ingreso de emergencia en un hospital con un CAUTI.

Un cambio de juego en los últimos años ha sido un número cada vez mayor de fideicomisos que introducen los «pasaportes de catéteres» que tiene el paciente, para que los pacientes puedan controlar sus catéteres y los profesionales de la salud un medio para controlar su uso, en última instancia, para reducir los CAUTI.

«Es un libro pequeño, pero debería tener un gran impacto en la reducción del uso excesivo de catéteres y las IU asociadas con el catéter», dice Davey. A pesar de tratarse de un tema que muchos de nosotros preferiríamos ignorar, Davey me dice que le encanta su trabajo. «Hace una gran diferencia en la vida de las personas».

«La superficie [de un catéter] es un caldo de cultivo perfecto para microbios», dice el microbiólogo David Partridge, Director de Investigación de la Dirección de Medicina de Laboratorio de Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Las bacterias pueden acumularse en la superficie y formar comunidades muy unidas conocidas como biopelículas, que son «ciudades de limo» que ayudan a protegerlas del sistema inmunológico y los antibióticos.

Las biopelículas pueden ser inofensivas. Todos estamos cubiertos en ellos. Pero sí proporcionan un reservorio desde donde las bacterias pueden escapar y causar infecciones en otros lugares. Por ejemplo, si las bacterias de las biopelículas en un catéter pasan a la orina de una persona y luego ingresan a la vejiga o los riñones, esto puede llevar a una ITU.

Para CAUTIs, los médicos tienden a administrar antibióticos. A veces, sin embargo, estos antibióticos simplemente no funcionan. Esto se debe a que, a lo largo de las décadas, las bacterias que causan las infecciones urinarias han evolucionado aumentando la resistencia a los medicamentos que solían ser eficaces.

Esta resistencia podría resultar mortal. En 2014, O «Neill Review estimó que un aumento continuo llevaría a 10 millones de personas a morir por infecciones resistentes a los medicamentos por año para 2050.

«El diagnóstico es más difícil con un catéter», dice Partridge. Esto se debe a que no tiene los síntomas principales de una infección urinaria: ardor al orinar y al orinar con frecuencia.

Los médicos a veces se equivocan por el motivo de la precaución, suponiendo, por ejemplo, que cuando las muestras de orina de un catéter hacen crecer bacterias, existe una infección, aunque el resultado del cultivo puede representar simplemente la colonización bacteriana del catéter. «Hay un montón de uso innecesario de antibióticos», dice Partridge.

Cada vez que las bacterias se exponen a los antibióticos, tienen la oportunidad de desarrollar resistencia. Un análisis de más de un millón de muestras de UTI por Public Health England, realizado en 2016, mostró que una de cada tres infecciones es causada por bacterias que son resistentes a al menos un antibiótico importante.

Algunas infecciones son causadas por bacterias que han adquirido resistencia a casi todos los antibióticos disponibles. Cuando estos ocurren son muy difíciles de tratar.

«En Sheffield, hemos sido capaces de manejar todos los casos ya sea combinando varios antibióticos diferentes o utilizando medicamentos más antiguos que han caído en desgracia debido a efectos secundarios no deseados», dice Partridge.

Sin embargo, el problema está creciendo. «Hemos subestimado masivamente la flexibilidad y la inteligencia evolutiva de las bacterias y la forma en que pueden compartir los mecanismos de resistencia, especialmente en los hospitales», dice.

Ciertamente, los nuevos antibióticos son difíciles de conseguir. La última adición, plazomicina (nombre de marca ZEMDRI), fue aprobada en junio de 2018 por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.

El uso del medicamento se limitará deliberadamente para que las bacterias no desarrollen resistencia a él. Se considerará un tratamiento de último recurso para pacientes con IU complicadas y potencialmente mortales.

«Desafortunadamente, el modelo de negocio actual para la industria farmacéutica hace que sea muy difícil financiar nuevos antibióticos, que están diseñados para ser utilizados tan raramente como sea posible en el menor tiempo posible», dice Partridge.

«Tiene más sentido financiero desarrollar nuevos medicamentos que serán ampliamente utilizados durante décadas, por ejemplo, medicamentos para el corazón o para la diabetes, aunque la necesidad de nuevos antibióticos es enorme».

Pero, ¿los no especialistas aprecian la gravedad y la urgencia de los problemas causados ​​por la resistencia a los antibióticos? ¿El paciente promedio, familiar o cuidador sabe que podría hacer que la cirugía de rutina, el tratamiento del cáncer o incluso el uso de catéter sea cada vez más riesgoso?

Sarah Wilkins lo hace – ahora. «Nunca en un millón de años habrías adivinado que existía algún riesgo», dice ella. «Está bien, mi madre necesitaba un catéter después de la operación. El único problema fue que casi con seguridad le provocó una sepsis y eso casi la mató».

Era 2004 y el científico de materiales, el profesor Morgan Alexander, estaba en el primer año de su trabajo soñado, investigando materiales para aplicaciones de atención médica en la Universidad de Nottingham.

Al utilizar un sistema desarrollado por investigadores del Instituto de Tecnología de Massachusetts, Alexander y su equipo estaban probando grandes bibliotecas de combinaciones de monómeros (las unidades constitutivas de los plásticos, que son polímeros) para buscar materiales a los que se adherirían las células madre.

«Habíamos encontrado un polímero que hacía el trabajo», dice Alexander, quien luego comenzó a preguntarse cómo podría aprovecharse este descubrimiento.

Recuerda haber tenido un momento de eureka mientras caminaba de regreso a su laboratorio con un colega después del almuerzo. «Estaba atormentando mi cerebro para encontrar otro uso para el sistema de descubrimiento de materiales. Dije:» En lugar de identificar los materiales a los que se adhieren las cosas, ¿qué tal si pudiéramos encontrar un biomaterial al que no se adhieran …?

De aquí proviene el concepto de control de biopelículas bacterianas. Luego, su colega hizo una sugerencia que consolidó el cambio de rumbo del trabajo de Alexander. «Dijo:» Bueno, si necesita un microbiólogo, Paul Williams está trabajando aquí «.

Durante muchos años, en el mismo edificio al lado de Alexander, el microbiólogo profesor Paul Williams había estado trabajando en cómo se comunican las bacterias. El descubrimiento revolucionario de su equipo se produjo a fines de la década de 1980, mientras trabajaba en el desarrollo de nuevos antibióticos . Descubrieron que las bacterias pueden comunicarse entre sí mediante el uso de moléculas de señal, sincronizarse y comportarse como un grupo en lugar de como células individuales, algo que ahora se denomina «detección de quórum».

Posteriormente, descubrieron que la detección de quórum también es utilizada por bacterias patógenas para causar infección, lo que abre una idea intrigante: ¿qué pasaría si fuera posible detener las infecciones al bloquear la capacidad de comunicación de las bacterias, en lugar de matarlos con antibióticos?

Sabiendo que la detección de quórum también está involucrada en la construcción de biopelículas, la pareja se reunió, y Alexander pronto convenció a Williams de involucrarse en la caza de polímeros resistentes a la biopelícula a los que las bacterias no podían adherirse. Decidieron centrarse en los recubrimientos para catéteres urinarios .

Los recubrimientos antimicrobianos para catéteres, incluidos los que contienen plata, ya estaban en el mercado. Sin embargo, no todas las afirmaciones sobre su rentabilidad y eficacia se han resistido al escrutinio.

Una Revisión Cochrane de 2014 de 26 ensayos con más de 40,000 pacientes encontró que los catéteres recubiertos con aleación de plata «no se asociaron con una reducción estadísticamente significativa en las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter sintomáticas (CAUTI), y son considerablemente más costosas».

A los catéteres recubiertos con químicos antimicrobianos no les fue mucho mejor. La revisión dice que estos pueden «reducir tanto el número de bacterias en la orina como el número de personas que tienen CAUTI causada por la presencia del catéter. Sin embargo, la evidencia es relativamente débil y es probable que cualquier beneficio sea pequeño y por lo tanto, es poco probable que sea significativo para los pacientes o los médicos «.

Además, los químicos antimicrobianos, incluidos los antibióticos, pueden empeorar la situación. «Cuando intentas matar las bacterias, las obligas a evolucionar», dice Williams. «La forma en que las bacterias se vuelven resistentes es que mutan o adquieren nuevos genes, y el uso excesivo de antibióticos conduce a la resistencia».

Es aquí donde el nuevo recubrimiento tendría una ventaja masiva: no intentaría matar las bacterias, sino que en primer lugar detendría la formación de biofilms.

Y el plan parece estar funcionando. Durante un período de cuatro años, los investigadores probaron más de 20,000 combinaciones de polímeros y patógenos bacterianos.

El avance se produjo cuando descubrieron que las bacterias podían distinguir entre diferentes superficies. Luego descubrieron materiales que mostraron una reducción de hasta 30 veces (96.7 por ciento) en el área cubierta por bacterias en comparación con una superficie comercial que contiene plata.

Llegan a la conclusión de que hay algo en la química estrechamente relacionada de estos materiales que significa que las bacterias no pueden o no pueden adherirse a ellos.

El siguiente paso fue investigar de qué se trata la bacteria que significa que no se adhieren y forman biopelículas en ciertos polímeros. Un método que están utilizando para explorar esto es tratar de hacer que las bacterias evolucionen con el tiempo para que puedan hacer biopelículas en los polímeros que rechazaron anteriormente.

«Los recubrimientos antimicrobianos a menudo funcionan bien por un tiempo limitado hasta que las bacterias desarrollan resistencia», dice Williams. «Esperamos mostrar que esto no ocurre con nuestros nuevos polímeros. La buena noticia es que aún no ha sucedido».

Un recubrimiento de catéter urinario hecho de uno de estos polímeros ahora tiene una marca CE (Conformité Européenne) de la Comisión Europea, lo que significa que es un producto comercializable para el cuidado de la salud. Todo el proceso de desarrollo costó alrededor de £ 3 millones, una «suma ridículamente pequeña en comparación con los miles de millones necesarios para producir un nuevo medicamento», dice Williams. Y minúsculo en comparación con el costo mundial de tratar los CAUTI.

Un ensayo, programado para involucrar a seis hospitales y alrededor de 250 pacientes, está probando la capacidad del recubrimiento para prevenir infecciones en el cuerpo humano. Los hallazgos preliminares indican que, de hecho, el recubrimiento suprime la formación de biofilm.

Una vez que se complete este ensayo, se necesitará uno más grande para demostrar el impacto en la infección y los costos hospitalarios.

Mientras Judy Jones sobrevivió a la sepsis, con la resistencia a los antimicrobianos en aumento, no todos tendrán esa suerte. «Es bastante plausible que dentro de décadas la mayoría de los pacientes con sepsis serán muy difíciles de tratar», dice Ron Daniels, un consultor en cuidados críticos en el Heart of England NHS Foundation Trust en Birmingham y Director Ejecutivo de Sepsis Trust.

La infección, además de la cirugía, ha afectado a Judy. Ahora está prácticamente en cama y tiene un catéter permanentemente colocado. «Tomamos la decisión de que ella ingresaría a un asilo de ancianos para obtener la atención adecuada», dice Sarah.

El mayor arrepentimiento de Sarah no es desafiar a su madre o al equipo médico acerca del catéter. «Miro a mi madre a veces y sólo deseo haber dicho algo».

Proporcionado por: Mosaico


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