Un programa piloto de Medicare permitirá a las empresas privadas utilizar inteligencia artificial para revisar las solicitudes de los estadounidenses mayores para obtener cierta atención médica, y recompensará a las empresas cuando la nieguen.
por Anna Claire Vollers
En enero, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CDS) lanzarán el Modelo de Reducción de Servicios Desperdiciados e Inapropiados (WISeR) para probar las autorizaciones previas basadas en IA para ciertos servicios de salud para pacientes de Medicare en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. El programa está previsto que dure hasta 2031.
El programa introduce de forma efectiva una de las características más impopulares de los seguros privados —la autorización previa— en el Medicare tradicional, el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años y personas con ciertas discapacidades. La autorización previa es el proceso mediante el cual pacientes y médicos deben solicitar a las aseguradoras médicas la aprobación de procedimientos médicos o medicamentos antes de proceder.
Los adultos mayores de 65 años generalmente tienen dos opciones de seguro médico: Medicare tradicional y Medicare Advantage. Ambos tipos de Medicare se financian con fondos públicos, pero los planes Medicare Advantage se contratan a través de aseguradoras privadas. Los planes Medicare Advantage suelen tener un costo de bolsillo menor, pero los pacientes inscritos a menudo deben solicitar autorización previa para recibir atención médica.
La autorización previa basada en IA en Medicaid Advantage y seguros privados ha generado intensas críticas, acciones legislativas por parte de legisladores estatales y federales, investigaciones federales y demandas colectivas. Se ha vinculado con consecuencias negativas para la salud. Decenas de estados han aprobado leyes en los últimos años para regular esta práctica.
En junio, la administración Trump incluso obtuvo un compromiso de las principales aseguradoras de salud para agilizar y reducir la autorización previa.
«Los estadounidenses no deberían tener que negociar con su aseguradora para obtener la atención que necesitan», declaró el secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Robert F. Kennedy Jr., en un comunicado de junio en el que anunciaba el compromiso. «Enfrentar a los pacientes y a sus médicos con las grandes empresas no fue bueno para nadie».
Cuatro días después del anuncio del compromiso, la administración implementó el nuevo programa WISeR, cuya entrada en vigor está prevista para enero. Requerirá autorización previa únicamente para ciertos servicios y recetas que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han identificado como «particularmente vulnerables al fraude, el despilfarro, el abuso o el uso indebido».
Estos servicios incluyen, entre otras cosas, artroscopia de rodilla para osteoartritis de rodilla, sustitutos de piel y tejidos, ciertos servicios de estimulación nerviosa y dispositivos de control de la incontinencia.
Las empresas reciben un pago en función de cuánto dinero le ahorran a Medicare al denegar aprobaciones para «servicios innecesarios o no cubiertos», dijo CMS en un comunicado que presentó el programa.
El nuevo programa ha alarmado a muchos médicos y defensores en los estados afectados.
«En teoría, tiene mucho sentido; no queremos pagar por atención que los pacientes no necesitan», dijo Jeb Shepard, director de políticas de la Asociación Médica del Estado de Washington.
Pero en la práctica, [la autorización previa] ha sido enormemente problemática porque, en esencia, actúa como una barrera. Hay muchas denegaciones y largos procesos de apelación que impiden que los médicos atiendan a sus pacientes. Tienen que luchar con las aseguradoras para que sus pacientes reciban la atención que consideran adecuada.
Los CMS respondieron a las preguntas de Stateline proporcionando información adicional sobre el programa, pero ofrecieron pocos detalles sobre las medidas que tomaría la agencia para evitar retrasos o denegaciones de atención. Han indicado que las decisiones finales sobre las denegaciones de cobertura las tomarán «médicos clínicos certificados, no máquinas».
En un intento por responsabilizar a las empresas, CMS también las incentiva a tomar decisiones en un período de tiempo razonable y a tomar las decisiones correctas de acuerdo con las reglas de Medicare, sin necesidad de apelaciones.
En el comunicado que anuncia el programa, Abe Sutton, director del Centro de Innovación de CMS, afirmó que los «servicios de bajo valor» a los que se dirige WISeR «ofrecen a los pacientes un beneficio mínimo y, en algunos casos, pueden provocar daños físicos y estrés psicológico. Además, aumentan los costos para los pacientes y aumentan el gasto en atención médica».
Un grupo vulnerable
La Dra. Bindu Nayak es endocrinóloga en Wenatchee, Washington, una ciudad cerca del centro del estado que se autoproclama la «Capital Mundial de la Manzana». Atiende principalmente a pacientes con diabetes y estima que entre el 30 % y el 40 % de sus pacientes tienen Medicare.
«Los beneficiarios de Medicare son un grupo vulnerable», declaró Nayak a Stateline. «El programa WISeR les dificulta aún más el acceso a la atención médica. Y ahora podrían tener que lidiar con la autorización previa, algo que nunca antes habían tenido que hacer».
Nayak y otros médicos temen que los mismos problemas con las autorizaciones previas que han visto con sus pacientes de Medicare Advantage afecten a los pacientes de Medicare tradicional. Nayak cuenta con empleados cuya única función es gestionar las autorizaciones previas.
Más de una cuarta parte de los médicos de todo el país dicen que los problemas de autorización previa provocaron un problema grave para un paciente bajo su cuidado, incluida la hospitalización o daño permanente, según el informe más reciente de la Asociación Médica Estadounidense.
Y a algunos pacientes se les niega tratamiento injustamente. Las aseguradoras privadas han negado atención a personas con planes Medicare Advantage a pesar de que sus solicitudes de autorización previa cumplían con los requisitos de Medicare, según una investigación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. publicada en 2022. Los investigadores descubrieron que el 13 % de las denegaciones de autorización previa se debieron a solicitudes que deberían haberse concedido.
Pero quienes apoyan el nuevo modelo afirman que es necesario tomar medidas para reducir los costos. Medicare es el mayor comprador individual de atención médica del país, y se espera que el gasto se duplique en la próxima década, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, una agencia federal independiente. Medicare gastó hasta $5.8 mil millones en 2022 en servicios con poco o ningún beneficio para los pacientes.
El Congreso contraataca
En noviembre, representantes del Congreso de Ohio, Washington y otros estados presentaron un proyecto de ley para derogar el modelo WISeR. Actualmente se encuentra en comisión.
«La administración [de Trump] ha admitido públicamente que la autorización previa es perjudicial, pero sigue adelante con esta iniciativa desacertada que obligaría a las personas mayores a sortear más trámites burocráticos para obtener la atención a la que tienen derecho», declaró en noviembre la representante estadounidense Suzan DelBene, demócrata por Washington y copatrocinadora del proyecto de ley.
Grupos médicos y hospitalarios de muchos de los estados afectados han respaldado el proyecto de ley, que suspendería el programa, al menos temporalmente. Shepard, cuya asociación médica apoya el proyecto de ley, afirmó que esto daría tiempo a los CMS para obtener más información de las partes interesadas y a los médicos para prepararse para los requisitos administrativos adicionales.
«La opinión general sería que un programa de esta magnitud, que ha generado tanta preocupación en tantos sectores, debería al menos retrasarse mientras solucionamos algunos problemas», dijo Shepard, «pero no hay indicios de que vayan a dar marcha atrás».
Añadir más requisitos de autorización previa para un nuevo subconjunto de pacientes de Medicare añadirá cargas administrativas adicionales para los médicos, especialmente los de ortopedia, urología y neurología, campos que tienen una mayor proporción de servicios que caen bajo las nuevas normas.
Ese aumento de la carga administrativa «probablemente resultará en tiempos de espera mucho más largos para los pacientes», dijo Nayak. «Será importante que los pacientes se den cuenta de que podrían encontrar más obstáculos en forma de denegaciones, pero deben seguir defendiendo sus derechos».
El Dr. Jayesh Shah, presidente de la Asociación Médica de Texas y médico especialista en cuidado de heridas con sede en San Antonio, dijo que WISeR es un programa bien intencionado, pero que la autorización previa perjudica a los pacientes y a los médicos.
«La autorización previa retrasa la atención y a veces también la niega a pacientes que la necesitan, y aumenta los problemas para todos los médicos», dijo.
Shah añadió que, por otro lado, ha escuchado de algunos médicos que aceptan la autorización previa. Prefieren obtener una preaprobación para un procedimiento que realizarlo y que luego Medicare les niegue el reembolso si el procedimiento no cumple con los requisitos, afirmó.
La autorización previa ha sido una preocupación bipartidista en el Congreso y en los parlamentos estatales de todo el país.
El año pasado, 10 estados (Colorado, Illinois, Maine, Maryland, Minnesota, Mississippi, Oklahoma, Vermont, Virginia y Wyoming) aprobaron leyes que regulan la autorización previa , según la Asociación Médica Estadounidense.
Las legislaturas de al menos 18 estados han abordado la autorización previa en lo que va de año, según un análisis de la publicación de políticas sanitarias Health Affairs Forefront. Grupos bipartidistas de legisladores en más de una docena de estados han aprobado leyes que regulan el uso de la IA en la atención médica.
Pero el nuevo esfuerzo en la Cámara de Representantes de EE. UU. para derogar el programa WISeR cuenta con el apoyo de los demócratas. A sus partidarios les preocupa que sea improbable que gane mucho impulso en el Congreso, controlado por los republicanos.
Shepard dijo que su organización ha hablado con representantes estatales y del Congreso, se reunió con la oficina regional de CMS dos veces y envió una carta al Director de CMS, Dr. Mehmet Oz.
«Hemos analizado todas las palancas y hemos activado la mayoría», dijo Shepard. «Se nos están acabando las palancas que activar».
El capital de riesgo entra en acción
CMS anunció en noviembre que ha seleccionado seis empresas tecnológicas privadas para poner a prueba los programas de inteligencia artificial.
Algunos de ellos están respaldados por fondos de capital de riesgo que cuentan entre sus principales inversores a grandes compañías de seguros.
Por ejemplo, el programa piloto de Oklahoma será administrado por Humata Health Inc., que cuenta con el respaldo de inversores como Blue Venture Fund, la división de capital de riesgo de las empresas Blue Cross Blue Shield, y Optum Ventures, una firma de capital de riesgo vinculada a UnitedHealth Group, la empresa matriz de UnitedHealthcare. Innovaccer Inc., elegida para gestionar el programa de Ohio, cuenta con el gigante de la atención médica Kaiser Permanente como inversor.
Nayak dijo que sabe poco sobre Virtix Health, la empresa privada con sede en Arizona contratada por el gobierno federal para ejecutar el programa piloto del estado de Washington.
«Virtix Health tendría un incentivo financiero para denegar reclamaciones», dijo Nayak. «Surge la pregunta: ¿existirían garantías para evitar denegaciones de atención médica con fines de lucro?»
Ese incentivo financiero también es una preocupación en Texas.
«Si el proveedor se beneficia económicamente con la denegación, podría ser un problema para nuestros pacientes», afirmó Shah. Añadió que Oz, en una presentación web sobre el nuevo programa, aseguró a los médicos que su satisfacción y los plazos de entrega serían indicadores que Medicare consideraría en los pagos a las empresas tecnológicas.
Fuente: 2025 States Newsroom.
Nota editorial:
Este artículo ha sido elaborado con fines divulgativos a partir de información pública y fuentes especializadas, adaptado al enfoque editorial del medio para facilitar su comprensión y contextualización.
